NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _

Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _

ORGANISME (le cas échéant) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _

Mail :  _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _  _ _ _ _ _ _ _ _

Adhère au Pas de Côté et verse la somme de _ _ _ _*  euros par chèque à l’ordre du Pas de Côté

* 15 euros / an / famille – 8 euros si difficulté – 30 euros / structure